人民網北京11月4日電 （記者鮑聰穎）9月30日，“北京普惠健康保”個人投保通道關閉，參保人數達301.51萬人。個人參保期的結束也是服務工作的開始，有關理賠、產品等方面的事項也愈發受到關注。

為讓廣大參保人更好地享受產品保障，11月4日上午，“北京普惠健康保”項目組就近期參保人咨詢率最高的十大熱點問題做出詳細解答。

1.“北京普惠健康保”和目前市場上其它商業健康保險產品有何區別？

答：“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商業補充醫療保險。產品由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，中國銀行保險監督管理委員會北京監管局負責監督，具有廣覆蓋、可銜接、可持續的特點。

與市場上商業保險公司自主開展的純商業化健康保險產品不同，“北京普惠健康保”沒有病史限制，無需健康告知，既往症可保可賠，將北京市基本醫保參保人員全部納入投保范圍，保費也與年齡脫鉤，執行統一的繳費標准，可使用醫保個賬支付。

也正是憑借這些特色，“北京普惠健康保”上線2個多月以來，受到廣大北京市民的熱捧，投保人數上線2天破50萬，截至9月30日已有301.51萬人參保。

2.“北京普惠健康保”是由政府指導的，那政府在政策支持上有哪些具體舉措？

答：為了確保“北京普惠健康保”廣泛惠及我市醫保參保人，市醫保局在政策銜接、費用精算、支付方式、理賠結算等多方面提供了積極支持。

在產品設計方面，市醫保局對政策的銜接和費用的精算提供支持，希望通過普惠性商業健康保險的制度探索，讓老百姓用較低的保費，為個人和家庭醫療費用支出風險增加一份保障。

在支付方式方面，允許職工醫保參保人員用醫保個人賬戶余額為本人和配偶、父母、子女繳費，進一步降低了支付門檻。

在理賠結算方面，“北京普惠健康保”醫保內保障（自付一+自付二）與大病保險實現一站式結算，無需參保人提交任何索賠流程和單據，為參保人提供更加便利的理賠服務。

3.“北京普惠健康保”保費為195元/年/人，那它的保障范圍和待遇水平如何？

答：“北京普惠健康保”的保障目標主要是解決高額醫療費用帶來的家庭支出性風險。參保人基本的醫療費用負擔由社會保險制度解決，“北京普惠健康保”是在基本醫療保險基礎上，解決參保人較高的醫療費用，尤其對於自費的部分，是針對所有參保群體的風險保障。因此，在保費經濟實惠的同時，也為參保人員提供了高達300萬元的保障額度。

主要提供三大保障責任：

一是醫保范圍內的個人自付一、自付二醫療費用，包括門診和住院﹔

二是醫保范圍外的個人自費住院醫療費用﹔

三是100種海內外特定高額藥品費用﹔

總體來說，該保險產品的推出，可進一步提升參保人員的保障水平，減輕大病重病患者的疾病經濟負擔。

4. “北京普惠健康保”在不同人群中的認可度如何？

答：根據截至9月30日的參保數據，職工醫保參保人員佔總參保人員的78.2%，城鄉居民醫保參保人員佔總參保人員的20.71%。也有不少企業，為職工辦理集體參保，提高企業福利待遇。

按年齡段統計，18歲以下的佔總參保人員的7.15%，18至60歲的佔總參保人員的64.27%，60歲以上的佔總參保人員的28.58%。考慮到北京市民年齡結構、健康保障需求和產品可持續發展，目前參保人員的年齡段構成是相對合理的。

總的來說，“北京普惠健康保”廣受不同職業以及全年齡段人群的認可。此外，6.7萬市民選擇醫保個賬支付，可見這項便利化投保政策也廣受市民認同。

5.個人參保結束，企業參保如何辦理？

答：為滿足企業團單投保需求，有意向的企業可通過中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司的線下渠道集體投保。

6.“北京普惠健康保”要一年一買，未來能夠一直保持195元的低價嗎?

答：“北京普惠健康保”是由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家大型保險公司以共保體的形式承辦運營的，北京市醫療保障局對政策的銜接和費用的精算提供支持。根據精算情況，目前的保費價格在一段時間內將具有一定的穩定性。同時，按照普惠利民的原則，要求商業保險公司根據產品的經營狀況，動態調整保障待遇水平，讓老百姓最大程度享受實惠。

7.政府部門在“北京普惠健康保”便捷式理賠方面做了很多支持指導工作，那麼具體何時開始提供理賠服務？

答：隨著個人參保期的結束，“北京普惠健康保”的承保和服務工作也在有序推進。為了和醫保保障期間保持一致，“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關理賠工作將從明年1月1日正式開啟。

對於醫保內責任（自付一+自付二），與大病保險實現一站式結算，無需參保人提交任何索賠流程和單據，為參保人提供更加便利的理賠服務。

對於醫保外責任/特藥責任，可關注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊底部菜單欄【理賠專區→我要理賠】即可線上申請理賠，也可攜帶理賠相關材料到“北京普惠健康保”線下服務網點申請理賠。

8.“北京普惠健康保”的100種特藥具體有哪些？國內特藥與海外特藥都怎麼理賠？

答：進入“北京普惠健康保”微信公眾號，在“保單信息”中點擊“保障介紹”，即可在《北京普惠健康保保障詳情》中查看100種特藥目錄。

國內特藥理賠：參保人持規定醫院開具的處方可在指定醫院或藥店購藥，事后可通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上申請理賠，也可用藥前申請在指定藥店購藥，可送藥上門，隻需支付參保人應自行承擔的部分，享受免墊付的特藥服務。

國外特藥理賠：無需出國，在指定醫療機構就醫（含博鰲恆大國際醫院、博鰲超級醫院、博鰲國際醫院、海南省人民醫院樂城院區、海南省婦女兒童醫學中心樂城分院）即可在線上正常申請理賠﹔也可用藥前申請到指定醫療機構就醫，可申請特藥費用墊付，隻需支付參保人應自行承擔的部分。

9.關於特藥/醫療費用理賠，應該注意哪些？

答：關於特藥理賠，在與醫生確定治療方案前，請您仔細閱讀北京普惠健康保《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應症限制”部分、《理賠須知》、《產品說明書》，准確了解產品報銷范圍及限制，如有不清楚，請您撥打客服電話 4008207029（國內特藥）、010-21346365（國外特藥）進行咨詢。

關於醫療費用理賠，在進行檢查及治療前，請您仔細閱讀北京普惠健康保《產品說明書》，包括但不限於責任免除部分，准確了解產品報銷范圍及限制，如有不清楚，例如，您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗、檢查等項目是否在北京普惠健康保報銷范圍內時，請您撥打4000761788進行咨詢。

10.“北京普惠健康保”免責條款有哪些？為什麼要免責？

答：在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。但責任免除所列明的范圍是不賠付的，比如投保人對被保險人的故意傷害、被保險人酒后駕駛、美容手術、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。設置免責條款是為了防范道德風險，控制賠付成本，有利於項目持續運營。

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