北京市醫保出台增加6種門診特殊病等三項減負新政

人民網北京9月18日電 近日，北京市醫療保障局印發《關於將重性精神病門診治療等納入北京市基本醫療保險門診特殊疾病范圍的通知》（京醫保發〔2020〕25號），將重性精神病等6種疾病納入北京市醫保門診特殊疾病范圍，增加惡性腫瘤門診治療、腎透析兩種門診特殊疾病用藥報銷品種，同時對羅沙司他膠囊等9種貴重藥品門診用藥按固定比例支付，進一步減輕群眾的用藥負擔。新政策將於2020年10月1日起正式實施，適用於北京市城鎮職工、城鄉居民等參保人員。

新增6種門診特殊疾病 減輕參保人員醫藥費負擔

自今年10月1日起，北京市將適於長期門診治療、費用較高的重性精神病、肺動脈高壓靶向治療、耐多藥結核、C型尼曼匹克病、中重度過敏性哮喘生物制劑治療、特發性肺纖維化抗纖維化治療6種疾病增加納入北京市醫保門診特殊疾病病種范圍。上述6種疾病納入門診特殊疾病病種范圍后，患者因病情需要進行門診檢查、治療及使用相關的200余種藥品均可按住院費用標准報銷。

目前北京市在職職工和城鄉居民門診封頂線分別為2萬元和4000元，上述疾病納入門診特殊疾病范圍后，參保人員在門診發生的檢查、治療、相關藥品的費用可按照住院費用報銷比例和報銷封頂線執行，360天一個結算周期，患者醫藥費負擔將大幅減輕。如治療特發性肺纖維化的“吡非尼酮口服常釋劑型”，患者每年藥品費用約8萬元，納入門診特殊疾病報銷后，退休職工每年個人負擔將降低到約1萬元。

符合新增門診特殊疾病的參保人員，需在本人選定的特殊病種定點醫療機構進行備案審核后，享受門診特殊疾病報銷待遇。未進行備案審核或未在本人選定特殊病種定點醫療機構發生醫藥費用，不納入門診特殊疾病醫療費用報銷范圍。

此前，北京市已將惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療、肝腎聯合移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療、多發性硬化、眼底病變眼內注射治療等11種疾病納入醫保門診特殊疾病病種范圍。此次將重性精神病等6種疾病納入門診特殊疾病病種后，北京市醫保門診特殊疾病病種擴充到17種。

兩種門診特殊疾病進一步增加報銷品種

惡性腫瘤門診治療和腎透析已納入北京市醫保門診特殊疾病范圍，其門診檢查、治療和相關藥物均可按照門診特殊疾病政策報銷。此次針對上述兩種門診特殊疾病進一步增加報銷藥品品種，主要是根據國家醫保藥品目錄、談判藥品品種的變化情況，結合臨床用藥實際需求，將治療癌症骨轉移和腸內營養劑等70余種藥品納入惡性腫瘤門診治療門診特殊疾病用藥報銷范圍﹔將透析置換液等50余種藥品納入腎透析門診特殊疾病用藥報銷范圍。

9種貴重藥品按固定比例支付

隨著國家醫保藥品目錄和藥品談判動態機制的實施，納入醫保報銷范圍的貴重藥品不斷增多，部分適於長期門診治療、費用較高的藥品，同時適用於多種疾病治療，為了進一步減輕群眾醫藥費負擔，方便群眾門診治療用藥，北京市參照城鎮職工和城鄉居民醫保門診特殊疾病報銷水平，試行門診治療用藥按適當比例報銷。對參保人員在門診治療使用“羅沙司他膠囊”等9種藥品，城鎮職工基本醫療保險基金按80%支付、城鄉居民基本醫療保險基金按70%支付，醫保基金支付部分計入住院費用，封頂線執行住院標准。

相關藥品執行新的報銷政策后，患者門診治療藥品費用負擔同樣將大幅減輕。如治療慢性腎病引起貧血的“羅沙司他膠囊”，城鄉居民參保人員按現行門診報銷封頂線報銷4000元后，年均個人負擔還需約1.8萬元，按照新政策報銷后,個人每年負擔將降低為約6600元。

加強費用監測 保障合理用藥

上述有關藥品執行新的報銷政策后，北京市醫保部門要求各定點醫療機構要根據臨床治療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥，同時將充分利用醫保大數據，實時對相關藥品費用進行監測、統計和分析，既保障參保人員合理就醫需求，又防止騙保、不合理使用情況的發生，保障醫保基金安全。

刪除224種非國家醫保藥品目錄藥品品種

近日，北京市醫療保障局與北京市人力資源和社會保障局聯合印發《關於公布北京市第一批調出非國家醫保藥品目錄藥品品種的通知》（京醫保發〔2020〕24號），明確自今年10月1日起，將苯乙雙胍等224種非國家醫保藥品目錄品種從北京市醫保藥品目錄中調出，調出后發生的費用不再納入北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險支付范圍。據了解，用3年時間逐步消化各地醫保目錄內的非國家醫保藥品品種，是全國的統一要求。北京市此次調出的藥品主要是被國家藥監部門撤銷文號的藥品以及臨床使用量較少、有更好替代的藥品。為保障群眾就醫用藥需求，通知要求各定點醫療機構要及時調整常用藥品目錄，確保不因有關藥品調出影響參保人員臨床用藥。