人民網北京11月13日電 （記者鮑聰穎）醫療保障一直是關乎民生的重中之重，2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式發布后，因其普惠利民的產品特性，參保量持續增長。隨著參保人數的攀升，理賠也逐漸成為市民們關注的焦點。近日，很多市民通過“北京普惠健康保”微信公眾號后台或者打來熱線電話，咨詢什麼是自付一？什麼是自付二？什麼是自費？北京普惠健康保能報銷多少錢？等相關問題，記者特意整理了相關資料並咨詢項目組進行了解答。

問題一：自付一和自付二是什麼意思？

市民看病就醫的醫療費用通常由三部分組成，包括“醫保統籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費。據“北京醫保”官方微信公眾號介紹，自付一是指醫保報銷范圍內，報銷比例之外的部分（例如醫保報銷90%，剩余10%需要個人負擔），包括醫保起付線以下的部分，封頂線以上部分﹔

自付二是指醫保報銷范圍內，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的，需由個人先負擔10%的藥品費用，其余部分列入醫保報銷范圍）﹔

自費是指發生的醫療費用中，不屬於醫保報銷范圍的，需參保人個人支付。

問題二：“北京普惠健康保”哪些費用能理賠？

據悉，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，覆蓋了經醫保報銷后，需個人負擔的醫保內自付、醫保外住院自費、特藥這三部分費用，具體保障詳情如下。

一是醫保內自付責任（基本醫療保險目錄內門診和住院自付的醫療費用）：免賠額與承保期間當年的北京市基本醫療大病保險起付標准金額，如北京市基本醫療大病保險起付標准政策調整，則醫保內責任免賠額也相應調整﹔給付比例為健康人群80%，特定既往症人群40%﹔保額為100萬/年。

二是醫保外住院自費責任：免賠額為健康人群1.5萬元，特定既往症人群2萬元，三年連續參保且無出險記錄的被保險人，免賠額下調，健康人群降至0.5萬元，特定既往症人群降至1.5萬元﹔給付比例為健康人群70%，特定既往症人群35%﹔保額為100萬/年。單一藥品每年報銷上限為30萬元﹔單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬元。

三是特藥責任：免賠額為0元﹔給付比例為健康人群60%，特定既往症人群30%﹔國內特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。

需注意的是，北京市醫療保障局等相關政府部門管理特定人群、中央公費醫療參保人、擁有北京戶籍或持有北京市居住証且已參加異地基本醫保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的醫保內責任隻保障住院，其他保障待遇一樣。

問題三：北京普惠健康保能報銷多少錢？賠付機制是？

為了更好地了解“北京普惠健康保“是如何賠付的，能賠付多少錢，項目組給記者講述了市民王先生的理賠情況。

王先生因胃惡性腫瘤多次進行住院治療，共計花費醫療費用311613.39元，其中，醫保基金支付154223.5元，個人需承擔的自付費用34324.17元，自費費用122960.72元，另院外購買普惠保特藥責任范圍內藥品花費36848元，合計個人承擔費用194132.89元。

經審核，王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康保”賠付情況如下。一是自付責任理賠，扣除免賠額30404元，賠付比例80%，自付責任賠付3136.14元﹔二是自費責任理賠，扣除免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費責任賠付75572.51元﹔三是特藥理賠，0免賠額，賠付比例60%，特藥責任賠付22108.8元。“北京普惠健康保”合計賠付100817.45元。

項目組提示，“北京普惠健康保”是基本醫保的有力補充，保費195元/人/年，累計保額300萬元，支持職工醫保個人賬戶余額為本人交費。市民完成個賬共濟備案后，還可使用醫保個賬余額為配偶、子女、父母投保。

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