人民網北京4月27日電 醫療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全事關廣大人民群眾的切身利益，事關醫療保障制度的健康持續發展，事關國家的長治久安。為持續鞏固《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳成效，筑牢醫保基金安全防線，強化定點醫藥機構法制意識，北京市醫保局選取了近年來8起典型案例，涉及定點醫療機構重復收費、超范圍申報醫保基金、串換診療項目、未落實實名制就醫制度，以及醫師違規開藥等違法違規行為。這些行為嚴重擾亂了醫療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規予以嚴懲。北京市醫保局提醒每一家定點醫藥機構、每一位參保人員，維護醫保基金安全，事關你我，人人有責，發現違法違規行為，請及時向醫保部門舉報，醫保部門查實后將按規定予以獎勵。

案例一：北京豐台醫星中西醫結合醫院重復收費

北京市醫保局在2021年多部門聯合執法中，發現北京豐台醫星中西醫結合醫院涉嫌構成重復收費騙取醫療保障基金的違法行為，依法立案調查。經核查，該院存在普通針刺與特殊穴位針刺重復收費問題，多次拒付后仍存在重復收費問題，屬於違法行為，涉及金額56782.06元。

依據《中華人民共和國社會保險法》，責令退回騙取金額56782.06元，並處罰款56782.06元。

案例二：北京匯林醫院管理混亂、申報與實際不符

2020年，醫保部門接舉報線索稱，房山區北京匯林醫院存在多種不規范現象。經核查，該院存在門診中藥飲片處方值大、開取頻次高，門診理療項目記錄不全、不規范，門診口腔科治療無記錄、電極片磁珠等材料單開，住院檢查化驗不合理收費，藥房管理混亂、申報與實際不符等情況，共涉及違規費用14123.9元。且在2020年全市定點醫藥機構基金監管全覆蓋檢查過程中，北京匯林醫院曾由於醫保管理不規范被給予“市級通報批評”的處理。

依據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該院中斷執行協議六個月的處理。

案例三：北京亞美醫院未落實實名就醫、違反診療常規

2020年10月，醫保部門接舉報反映稱，昌平區北京亞美醫院存在未落實實名就醫，用他人社保卡盜刷中草藥等問題。醫保部門通過數據分析、現場核查、詢問談話等，發現北京亞美醫院存在內部管理混亂，藥品購銷存金額明顯不符情形﹔存在違規留存社保卡，未嚴格落實實名就醫制度，違反診療常規等情況，涉及違規費用7682.8元。

依據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該院中斷執行協議六個月的處理。

案例四：靛廠村社區衛生服務站未落實實名就醫

2019年12月，根據舉報線索，豐台區醫保局委托會計師事務所，對靛廠村社區衛生服務站進行專項審計，並開展現場檢查。經核查，該社區衛生服務站系由北京宜生健康科技有限公司代管,存在患者未到現場，由該公司委派醫生持患者社保卡開取藥品及診療項目的情況，未落實實名制就醫制度。

依據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該站中斷協議六個月的處理。

案例五：北京美爾目醫院超醫保支付范圍申報

2021年6月，根據舉報線索，海澱區醫保局通過調取北京美爾目醫院職工醫療保險參保信息，同時對該院全部參保職工近兩年的就醫情況進行分析，發現北京美爾目醫院將健康體檢費用納入醫保報銷。參加本次體檢人員共計98人（包括本院員工和家屬），涉及違規費用85884.03元。經核查，北京美爾目醫院存在超醫保支付范圍申報等問題。

依據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該定點醫療機構黃牌警示。

案例六：展覽路醫院眼科用藥超出藥品目錄限制

在2021年全市定點醫藥機構基金監管全覆蓋檢查過程中，西城區醫保局發現北京市西城區展覽路醫院存在藥品使用方式超出藥品目錄限制的問題，該院醫生將說明書用法為“滴眼或涂抹”的眼藥水、眼藥膏作為“中醫定向透入治療”項目的藥品使用，並申請醫保支付，涉及金額64216.44元。檢查中還發現診療項目不合理收費、診療項目分解收費、患者挂號未就診收取醫事服務費等違規問題，涉及金額73819.5元，違規費用共計138035.94元。

依據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，並要求該定點醫療機構進行整改。

案例七：亞運村社區衛生服務中心串換骨傷診療項目

2021年6月，北京市醫保局在多部門聯合執法中對朝陽區亞運村社區衛生服務中心進行執法檢查。現場發現患者劉某某在該定點醫療機構骨傷科門診進行“OTPT康復訓練治療”，但其持有的治療單上是“頸椎病推拿治療”和“腰椎間盤突出推拿治療”兩個診療項目。經核查，該定點醫療機構存在串換診療項目的行為。在執法檢查后，該定點醫療機構已停止串換診療項目向醫保基金申報的行為，並積極配合調查，主動退回醫保基金損失。

依據《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基准》（京醫保發〔2021〕18號），因違法行為輕微並及時糾正，及時退費未造成醫保基金損失，沒有造成危害后果，北京市醫保局依法對該定點醫療機構不予行政處罰。

案例八：醫師常某某失職失責違規開藥

蘇某某為退休公職人員，伙同他人在多家醫院（包括北京聯科中醫腎病醫院），使用蘇某某本人及其他5人的6張社保卡，虛構病情開取藥品，后將藥品出售給付某等人獲利，涉及違規費用156369.54元。經查，涉事醫院北京聯科中醫腎病醫院管理制度存在漏洞，對代開藥行為缺乏核查管理。涉案醫師常某某存在失職、失責行為，為持卡人違規開藥。

石景山區人民法院判處蘇某某有期徒刑二年六個月，並處罰金人民幣二萬元。石景山區醫保局追回違規費用156369.54元，給予蘇某某等人停卡處理，給予北京聯科中醫腎病醫院黃牌警告﹔給予北京聯科中醫腎病醫院涉案醫師常某某一次扣除醫保醫師12分，取消其當期服務資格的處理。

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