人民網北京12月30日電 （記者鮑聰穎）自2021年7月26日開放投保以來，“北京普惠健康保”因參保門檻低、保額高、保障范圍廣、特藥種類多等優勢，吸引了逾300萬北京市民參保。“北京普惠健康保”保障將於2022年1月1日正式生效，屆時參保人便可以享受一整年的保障待遇。

記者今天從項目組獲悉，“北京普惠健康保”理賠工作將於2022年1月正式開啟，參保人可關注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公眾號在線申請理賠，亦可通過支付寶、騰訊微保、京東和中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司申請理賠，或撥打官方客服電話400-076-1788咨詢。

此前，“北京普惠健康保”的免費增值服務已於2021年10月1日正式生效。截至2021年12月24日，已累計為參保人提供357次免費增值服務，涵蓋外科傷口換藥、陪診、picc護理、上門打針等。

異地就醫可理賠 需提前備案

如今“北京普惠健康保”保障即將生效，已經購買的市民朋友最關心的問題包括：后續如何理賠？異地就醫能否理賠？賠付次數是否有限制？

從保障范圍來看，“北京普惠健康保”覆蓋醫保內自付費用、醫保外自費費用及100種海內外高額特藥的最高300萬元保障額度，隻要符合賠付條件，免賠額以上的部分皆可按保險責任約定比例賠付。

一圖看懂“北京普惠健康保”保障責任

值得注意的是，在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。不過，責任免除條款所列明的范圍是不予賠付的，比如投保人對被保險人的故意傷害、被保險人酒后駕駛、美容手術、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。

也有不少參保人咨詢，外地住院治療的費用能否理賠？據“北京普惠健康保”項目組介紹，在保障期間內，異地就醫的參保人需事先辦理異地就醫備案，異地就醫費用經醫保直接結算或手工報銷（急診除外）后，符合“北京普惠健康保”賠付范圍的費用可二次報銷，在保險金額限額內可多次理賠，沒有理賠次數限制，直至單個保險責任達到理賠金額上限。

醫保內實現一站式結算 醫保外在線理賠更便捷

“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關理賠工作將從1月正式開啟。

針對醫保內理賠，醫保內保障（自付一+自付二）與大病保險實現一站式結算，保單生效次年3-4月份，保險公司依據醫保系統推送的大病支付數據，扣除醫保及大病支付金額，與大病保險同步支付，無需參保人提交任何索賠流程和單據，為參保人提供更加便利的理賠服務。賠付完成后，會以短信的形式通知參保人。

針對醫保外理賠，參保人可關注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊底部菜單欄【理賠專區＞我要理賠】線上提交材料申請理賠，非常便捷。

針對國內特藥理賠，參保人持規定醫院開具的處方可在指定醫院或藥店購藥，事后通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上報銷，也可用藥前申請在指定藥店購藥，可送藥上門，隻需支付參保人應自行承擔的部分，享受免墊付的特藥服務。

針對國外特藥理賠，參保人無需出國，隻需在指定醫療機構就醫（含博鰲恆大國際醫院、博鰲超級醫院、博鰲國際醫院、海南省人民醫院樂城院區、海南省婦女兒童醫學中心樂城分院），便可通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上正常申請理賠﹔也可在用藥前申請到指定醫療機構就醫，並可申請特藥費用墊付，隻需支付參保人應自行承擔的部分。

需要注意的是，特藥費用符合北京普惠健康保《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應症限制”部分，可納入保險責任范圍。建議參保人在與醫生確定治療方案前，准確了解產品報銷范圍及限制，也可撥打客服電話 400-820-7029（國內特藥）、010-21346365（國外特藥）進行咨詢。

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