本報記者 高枝

緊盯百姓“救命錢”，今年，市人大常委會對市政府關於醫療保障基金使用監督管理情況開展了專項監督。昨天，市十六屆人大常委會第十一次會議聽取審議了相關專項報告和市人大社會委的意見建議，並開展了專題詢問。

服務

447家定點藥店開通醫保線上購藥

本市基本醫保覆蓋面不斷擴展，截至2023年底，基本醫保覆蓋2058.8萬人。不斷提高基層醫療機構報銷比例，取消職工醫保門診最高支付限額，今年將1252種乙類藥品在社區定點醫療機構按甲類藥品報銷。充分發揮大病保險、醫療救助兜底保障作用，降低大病保險起付標准。2023年，大病醫療保障惠及6萬人，基金支付7.9億元。目前，本市醫保待遇保障水平居全國前列。

一“碼”在手，就診無憂。本市在全國率先實現全人群、全定點、全業務“醫保碼”就醫結算，“醫保碼”激活率達86.4%。 151家醫院實現預約挂號、門診繳費等醫保費用全流程線上支付，7月1日起447家定點藥店開展非處方藥品線上支付試點。住院、普通門診實現異地直結全覆蓋，900余家定點醫院開通門診慢特病異地直結，1400余家定點藥店開通異地直結。

管理

本市醫保統籌基金實現結余

本市醫保基金運行總體平穩可持續，統籌基金實現結余。本市創新實施醫保基金總額預算管理新模式，提升醫保基金預算績效管理水平，醫保基金收支規模不斷擴大，城鄉居民醫保基金總體保持穩定。

本市嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，開展多部門聯合執法。2023年，拒付或追回定點醫藥機構不合理支出2.46億元，對111家定點醫藥機構和1444名參保人違法違規行為進行查處，處罰金185.85萬元。同時，扎實推進醫療服務價格治理，2023年對全市1100余家口腔種植機構加強種植牙價格綜合治理，口腔種植醫療服務價格平均下降72%。

問題

醫保支付方式有待完善基層缺藥等候時間長

市人大社會委認為，本市醫保基金仍然存在使用績效有待提高、分配不均衡、救治疑難重症激勵機制不完善等問題。具體來看，基金對三級醫療機構支出佔主導，基層醫療機構佔比較低。本市職工醫保基金累計結余逐年上升，結余規模較大，同時，群眾反映心腦血管病、惡性腫瘤等大病、重病、罕見病治療負擔還比較重。醫保支付方式雖然對醫院有激勵政策，但由於支付標准依據是歷史數據測算的平均值，醫院部分科室救治多病種疊加和危急重症患者時，會有個別病例收不抵支的情況，影響收治積極性。有的創新藥受醫療機構藥品品規數量限制等影響，進入醫療機構比較困難。

此外，醫保便民利民服務還有差距，基層用藥保障等政策支持仍需加強。市人大社會委提出，有超過50%的代表問卷反饋，基層醫療機構常用藥品配置有限，無法滿足日常用藥需求，缺藥登記等候時間長，其間沒有替代用藥方案。

改革

高血壓、糖尿病將試點按人頭付費

更多涉及支付方式、醫療價格、異地結算等改革措施已經“在路上”。市醫保局局長馬繼業介紹，本市將推進疾病診斷相關分組（DRG）付費改革擴面，將符合條件的二級及以上醫療機構納入實際付費范圍。選取部分緊密型醫聯體，開展高血壓、糖尿病等慢性病患者門診按人頭付費試點。完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理，逐步在三級、二級定點醫療機構全面落地。另外，還將擴大跨省直結病種范圍和跨省聯網定點醫藥機構覆蓋范圍。深化個人賬戶功能，實現出院環節在線使用個賬結算,開展京津冀個賬“秒到賬”及全國跨統籌地共濟試點。

市人大社會委建議，進一步推進醫保支付方式改革，優化疾病分組和分值權重設置，完善“特病單議”政策，促進醫療機構主動控制不合理成本、科學診療。定期開展醫療服務價格調整的評估，提高體現技術勞務價值的醫療服務價格。加大醫保對中醫藥、長期護理和安寧療護的支持力度。加大對基層醫療機構的醫保政策支持，支持家庭醫生上門服務。

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