人民網北京4月23日電 （記者董兆瑞）近年來，因保險條款理解差異、投保告知義務履行、理賠標准認定等引發的人身保險合同糾紛多發頻發，成為金融消費權益保護、行業規范健康發展的突出問題。4月22日，北京市昌平區人民法院召開新聞通報會，發布了涉人身保險合同糾紛典型案例。

昌平法院黨組成員、副院長曹鬆清介紹，2021年至2025年，昌平法院共審理涉人身保險合同糾紛案件116件，案由涵蓋人身保險合同糾紛、健康保險合同糾紛、人壽保險合同糾紛、意外傷害保險合同糾紛等類型。案件數量整體呈逐年上升態勢，反映出群眾保險維權意識持續增強。

從爭議類型上看，案件爭議焦點集中，其中涉投保人如實告知義務類案件42件，佔比 36%﹔涉保險人提示說明義務履行類案件31件，佔比27%﹔涉保險免責條款效力認定類案件24件，佔比21%﹔涉重大疾病保險理賠標准認定類案件11 件，佔比9%﹔其他爭議類型 8 件，佔比7%。

曹鬆清介紹，糾紛主要圍繞投保人如實告知義務認定、保險責任范圍與出險原因查明、保險條款效力及解釋規則適用三大核心問題展開。投保人層面，部分人員對如實告知義務認識不足，健康詢問環節答復草率，個別投保人故意隱瞞既往病史及重要健康狀況，意圖獲取保險保障或不當理賠，進而引發合同解除、拒賠等糾紛﹔保險人層面，提示說明義務是否充分履行、免責條款是否合法有效是糾紛的核心爭議點，尤其是在電子投保場景下，保險人對專業格式條款未進行通俗化、實質性解釋，致使投保人難以明晰權利義務，為后續糾紛埋下隱患。

醫學專業壁壘明顯，雙方認知存在分歧，也是產生糾紛的重要原因之一。曹鬆清介紹，保險合同中各類重大疾病定義、確診標准、臨床分型及理賠醫學指征等多採用醫學專業術語表述，普通投保人難以准確理解其內涵與外延，投保時僅憑日常認知判斷保障范圍，與保險人基於專業醫學標准界定的保險責任范圍存在顯著認知差異。同時，醫學技術迭代較快與保險條款滯后性存在矛盾，保險條款的設計具有相對穩定性，難以及時跟進醫學技術更新調整。當新類型病症、診療方式與條款約定的疾病定義、診斷標准不完全對應時，極易引發是否屬於承保范圍的爭議。

同時，隨著互聯網保險、短期健康險、惠民保類產品、場景化保險、團險個做、跨平台投保等新業態快速發展，保險合同關系呈現主體多元、條款碎片化、保障場景化等特征。以外賣騎手、網約車司機等新業態從業人員的意外傷害保險糾紛為例，普遍存在名義投保人與實際投保人分離、被保險人與實際繳費主體不一、平台運營方介入保險流程等情形，權利義務傳導鏈條更為復雜。此外，部分保險產品與靈活就業場景適配性不足，易出現“投保便捷、理賠困難”的問題，進一步加大糾紛處置難度。

曹鬆清表示，如今電子投保已成為主流方式。投保人通過手機或電腦即可完成投保操作，流程簡便快捷，但在提升效率的同時，弱化了實質信息的交互與告知。其一，投保界面格式條款多，重要提示、免責內容、健康告知等事項易被折疊、隱藏或簡化﹔其二，投保人多為快速閱讀、被動確認，缺乏對6條款內容的充分理解與審慎判斷﹔其三，保險人對投保人健 康狀況、風險信息核查不充分，投保人對法律后果、拒賠風險認知不足，雙方信息失衡，導致合同訂立基礎不穩固，爭議頻發。

案例一：投保人未如實告知健康狀況 要求保險賠付被駁回

2023年1月，程女士在某保險公司投保了重大疾病保險，健康告知詢問“是否曾患有甲狀腺結節”時，程女士回答“否”。保險公司電話回訪中，程女士認可其郵箱收到了電子保險合同，且在投保時閱讀並理解了保險責任和責任免除條款。2023 年12月，程女士被確診為甲狀腺癌，申請理賠被拒。程女士遂訴至法院，要求保險公司賠償。

保險公司辯稱，程女士早在五年前體檢時就已查出有甲狀腺右葉結節，此后每年體檢均被告知存在結節，並建議定期復查B超，必要時專科進一步診治。程女士投保時未如實告知該內容，因此公司有權解除合同並拒賠。

法院經審理認為，程女士投保時沒有將健康狀況如實告知保險公司，無疑造成保險公司評估出現誤差，不能准確評估保險理賠風險，特別是存在甲狀腺結節與甲狀腺腫瘤的關聯程度已足以影響到保險公司是否承保的決定。另外程女士10主張投保時無法知道保險公司所稱的重要提示、免責條款及相關內容，但其投保過程中隨時可以查看相關內容且電話回訪過程中程女士也多次表示自己對保險責任、責任免除條款是清楚的。因此，綜合程女士以上投保前后的身體檢查和患病狀況，以及程女士於投保之時未履行如實告知義務的具體事實，法院認定程女士未盡到如實告知義務，對其要求保險公司給付保險金的訴訟請求，不予支持。

《中華人民共和國保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。該義務源於保險法的最大誠信原則，旨在確保保險人能基於真實信息評估風險並決定是否承保及確定費率。因此，在投保重疾險及醫療險等人身保險時，保險人多會以各種口頭或書面形式詢問投保人或被保險人的健康情況。

在此提示，投保人應當正確認知健康詢問內容，在保險人的詢問范圍內履行如實告知義務，既往病史、過往就診情況、已投保險情況等均屬於可能影響保險人是否承保及保險費率的重要事項。如對詢問范圍內相關事項不理解，可要求保險銷售人員進行解釋說明。切莫心存僥幸，否則將面臨保險拒賠的后果。

案例二：騎手因獲職業傷害賠償被拒賠 法院判定免責條款無效

小周系某外賣平台眾包騎手。2023年7月，案外人某科技公司作為名義投保人為小周在某保險公司投保了“眾包個人意外險”，保費由小周實際承擔，投保操作亦由其本人通過平台完成。保單“特別約定”第七條載明：“若被保險人符合《新就業形態就業人員職業傷害保障辦法》中約定的職業傷害情形，保險人不承擔被保險人本人人身傷亡的保險金給付責任”。

2023 年11月，小周在接單送餐途中發生交通事故受傷，構成十級傷殘。當日，人社部門認定小周所受傷害屬於職業傷害，並向其發放一次性傷殘補助金及醫療費共計 9 萬余元。小周向保險公司申請理賠，保險公司以上述免責條款為由拒絕賠付。小周遂訴至法院，要求保險公司支付意外傷殘及醫療保險金，並要求平台運營方承擔連帶責任。

法院經審理認為，保單特別約定第七條將符合職業傷害情形的風險排除在保險責任范圍之外，實質屬於免除保險人責任的條款。雖然保單載明的投保人為某科技公司，但案涉保險作為保障眾包騎手意外傷害的商業保險，其投保目的是保障騎手人身安全，保費實際由小周承擔，投保操作亦由其本人完成，應認定小周為實際投保人。保險公司未提交証據証明其已就該免責條款向小周本人履行了法定提示和明確說明義務，故該條款對其不發生效力。平台運營方因不是保險合同當事人無需承擔賠償責任。最終，法院判決保險公司支付意外傷殘保險金、意外傷害醫療保險金。

本案系新就業形態從業人員享受職業傷害保障待遇后能否獲賠商業意外傷害保險的典型案例，涉及團體保險中提示說明義務的對象認定、電子投保免責條款的效力、新業態職業傷害保障與商業意外險的關系等問題。

法官提示，在用人單位作為名義投保人、保費由員工實際承擔、投保操作亦由員工本人完成的情況下，應認定員工為實際投保人。保險人不能僅以保單載明的名義投保人為由，主張已向該主體履行了提示說明義務，應與保險合同有直接利害關系的被保險人本人說明。

此外，平台運營方作為網絡服務提供者，僅為保險產品的展示和投保提供技術入口，並非保險合同當事人，在無証據証明其存在過錯的情況下，不應對保險公司的賠付責任承擔連帶責任。