人民網北京12月17日電（記者鮑聰穎）12月16日，記者從北京普惠健康保項目組獲悉，截至目前，2026年度北京普惠健康保參保人數已突破300萬。參保結構呈現鮮明特點，主力參保人群集中在35歲至49歲，佔比29.1%﹔其次是50歲至64歲，佔比26.01%﹔65歲至80歲老年群體，佔比22.47%。

從參保人群健康狀況來看，健康人群佔比超九成，充分體現了市民對提前規劃健康保障的重視。在繳費方式上，醫保個賬佔比52.21%，北京職工醫保參保人可使用醫保個賬余額為自己和同屬於北京醫保的家人參保繳費。

項目組披露，2025年度產品的真實案例中，52歲的徐女士因肺癌在某腫瘤醫院接受治療，總醫療費用達529699.85元。經醫保報銷119944.37元后，需個人承擔的醫保內自付金額49308.68元、醫保外自費金額360446.8元。徐女士以健康人群身份參保了2025年度“北京普惠健康保”，最終獲賠256936.5元，個人支付152818.98元，直接節省近25.7萬元。

2026年度保障升級后，類似情況的賠付金額將進一步提升。今年，健康人群醫保內自付責任免賠額由30404元降至15000元，15000元至30404元之間費用新增25%報銷比例，30404元以上仍按80%報銷。若徐女士的案例發生在2026年度，醫保內自付部分賠付將增加，整體獲賠金額預計較2025年度多近4000元，個人負擔進一步減輕。近三年連續參保且無出險記錄的參保市民，醫保外住院自費責任免賠額健康人群低至5000元，特定既往症人群降至15000元，報銷門檻更低。

同樣來自2025年度的真實理賠案例中，52歲的何女士在北京市某醫院確診腦膠質母細胞瘤，主治醫生開出的藥品處方需要使用腫瘤電場治療電場貼片，該特藥費用共計132998元，需要個人完全負擔，好在該藥品在“北京普惠健康保”特藥清單內並符合其適應症，何女士以健康人群身份參保的2025年度“北京普惠健康保”，最終按60%賠付比例獲賠79798.8元，個人僅支付53199.2元，節省近8萬元，且享受藥店特藥直付服務，無需墊付。

此外，2026年度，特藥保障迎來兩大關鍵升級：一方面健康人群特藥報銷比例從60%提高至65%，既往症人群從30%提高至35%﹔另一方面2026年度特藥清單增加至159種，新增CAR-T療法、高值慢病用藥等創新藥品，病種覆蓋87種，累計特藥保額升級至150萬元，減輕參保人的用藥負擔。

目前參保通道進入倒計時，2026年度“北京普惠健康保”參保時間將於2025年12月31日關閉，保障期限為2026年1月1日至12月31日。

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